ご紹介くださる医療機関の方へ

群馬大学医学部附属病院の患者支援センターホームページ内の「地域医療連携」のページをご覧いただき、 ページ末尾にある「初診予約申込書」をダウンロードしてください。

「初診予約申込書」の全ての項目を記入し、診療科名は「重粒子線医学センター」を選択してください。また、「群馬大学医学部附属病院・重粒子外来」宛の診療情報提供書(紹介状)を作成してください。

「初診予約申込書」と「診療情報提供書(紹介状)」を患者支援センターへFAX送信してください。

患者支援センターでFAXを受信後、15分を目安※に「初診予約票」をFAXで返信いたします。
※当日の予約はお受けできません。翌日の予約は、コンピュータのシステム上FAXの到着時刻が14:30までの対応となります。
※疾患別に予約をお取りします。医師個人指定の予約はお取りできません。

返信された「初診予約票」と「診療情報提供書(紹介状)」の原本を患者さんにお渡しください。
重粒子線治療の適応判断や準備を円滑に行うため、CTやMRIなどの診断画像、検査データ、病理標本プレパラートなど、疾患に関わる資料を患者さんにお渡しください。病理標本プレパラートは、骨軟部腫瘍、頭蓋底腫瘍、頭頸部腫瘍、前立腺癌の場合に必要となります。

患者さんが当センターを受診いただく当日は、下記のものを忘れず持参していただくよう説明してください。